சுருக்கம்
“ஒரு கால் உடைந்தால் உங்கள் வாழ்வாதாரமே அழிந்துவிடும்” என்பது அமெரிக்கச் சுகாதார அமைப்பைப் பற்றித் திரும்பத் திரும்பச் சொல்லப்படும் ஒரு கூற்று. இது கடுமையான விவாதத்திற்குள்ளான ஒரு புள்ளிவிவரத்தின் மேல் கட்டமைக்கப்பட்டுள்ளது. ஹிம்மல்ஸ்டீன் (Himmelstein) மற்றும் அவரது சகாக்கள் 2007-இல் 2,314 திவால் மனுதாரர்களை ஆய்வு செய்து, அமெரிக்கத் தனிநபர் திவால்களில் 62.1% மருத்துவக் காரணங்களால் ஏற்பட்டவை என்று முடிவுக்கு வந்தனர்.1 ஆனால் 2018-இல், டோப்கின், ஃபிங்கெல்ஸ்டீன், க்ளூண்டர் மற்றும் நோட்டோவிடிக்டோ (Dobkin, Finkelstein, Kluender, Notowidigdo) ஆகியோர் கடன் அறிக்கைகளுடன் இணைக்கப்பட்ட மருத்துவமனை சேர்க்கைத் தரவுகளைப் பகுப்பாய்வு செய்து, மருத்துவமனை அனுமதி என்பது முதியோர் அல்லாத வயதுவந்தோரின் திவால்களில் ஏறத்தாழ 4% மட்டுமே காரணமாகிறது என்று நிறுவினர் — “இது முந்தைய மதிப்பீடுகளை விடப் பத்து மடங்கு சிறியது.”2 அவர்களின் விமர்சனம் துல்லியமானது: முந்தைய ஆய்வு “இரண்டு நிகழ்வுகள் ஒன்றாக நடக்கும்போது அவற்றுக்கிடையே கட்டாயமாக ஒரு காரண-காரியத் தொடர்பு (causal relationship) இருக்க வேண்டும் என்ற தவறான அனுமானத்தின் மேல் எழுப்பப்பட்டது.”2 ஆனால் அதே ஆய்வில், இந்த விவாதத்தை விட முக்கியமான ஒரு உண்மை வெளிவந்தது: ஒரு மருத்துவமனை சேர்க்கைக்குப் பிறகு, சொந்தக் கைச்செலவை (out-of-pocket spending) விடவும் ஒரு குடும்பம் இழக்கும் ஊதியமே மிகப்பெரிய சரிவைச் சந்திக்கிறது. அமெரிக்காவில் இந்த வருமான இழப்பில் ஏறத்தாழ 10% மட்டுமே காப்பீட்டால் ஈடுசெய்யப்படுகிறது — ஆனால் டென்மார்க்கில் இத்தகைய வருமான இழப்பு அமெரிக்காவை ஒத்திருந்தாலும், அங்கு கிட்டத்தட்ட 50% சமூகக் காப்பீட்டால் ஈடுசெய்யப்படுகிறது.3 பேராபத்து உண்மையானதுதான்; ஆனால் அது மருத்துவக் கட்டணத்தால் அல்ல, இழக்கப்படும் ஊதியத்தாலேயே நிகழ்கிறது.
மேசையின் மீது கிடக்கும் காகிதங்கள். மேற்கோள் காட்டப்படும் எண்ணும், உண்மையில் அளவிடப்பட்ட எண்ணும் ஒன்றல்ல. படம்: 2H Media / Unsplash.4
அனைவரும் மேற்கோள் காட்டும் எண்
டேவிட் ஹிம்மல்ஸ்டீன், எலிசபெத் வாரன், டெபோரா தோர்ன் மற்றும் ஸ்டெஃபி வூல்ஹேண்ட்லர் ஆகியோர் இணைந்து மேற்கொண்ட இரண்டு ஆய்வுகள் மூலமாகவே இக்கூற்று பொது விவாதத்திற்குள் நுழைந்தது.
முதலாவது ஆய்வு, 2005-இல் ஹெல்த் அஃபையர்ஸ் (Health Affairs) இதழில் வெளியானது. ஐந்து மத்திய நீதிமன்ற எல்லைகளில் தனிநபர் திவால் மனு தாக்கல் செய்த 1,771 பேரிடம் கணக்கெடுக்கப்பட்டு, அவர்களில் 931 பேரிடம் விரிவான நேர்காணல்கள் நடத்தப்பட்டன. பாதிக்கும் மேற்பட்டோர் மருத்துவக் காரணங்களைக் குறிப்பிட்டனர். நோய்வாய்ப்பட்டதால் திவாலானவர்களின் மருத்துவக் கைச்செலவு சராசரியாக 11,854 டாலர்களாக இருந்தது — இதில் அதிர்ச்சியூட்டும் உண்மை என்னவென்றால், நோய் தொடங்கிய தருணத்தில் அவர்களில் 75.7% பேருக்குக் காப்பீடு இருந்தது.5 இப்புள்ளிவிவரமே அந்த ஆய்வை உலகக் கவனத்திற்குக் கொண்டுவந்தது: இது காப்பீடு இல்லாத ஏழைகளின் கதை மட்டுமல்ல.
இரண்டாவது ஆய்வு, 2009-இல் அமெரிக்கன் ஜர்னல் ஆஃப் மெடிசின் (American Journal of Medicine) இதழில் விரிவாக மேற்கொள்ளப்பட்டது. 2007-இல் திவால் மனு தாக்கல் செய்த 2,314 நபர்களின் தேசிய மாதிரித் தரவுகள், நீதிமன்ற ஆவணங்கள் ஆராயப்பட்டு, 1,032 பேர் நேர்காணல் செய்யப்பட்டனர். மனுதாரர்கள் குறிப்பிட்ட காரணங்கள், நோயால் ஏற்பட்ட வருமான இழப்பு மற்றும் அவர்களின் மருத்துவக் கடன் தொகை ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் அவை “மருத்துவத் திவால்” என வகைப்படுத்தப்பட்டன. அதன் தலைப்புச் செய்தி முடிவு: 62.1%, இது முந்தைய ஆய்வின் 46.2%-ஐ விட அதிகம். இந்த மருத்துவக் கடனாளிகளில் 92% பேருக்கு 5,000 டாலருக்கும் அதிகமான அல்லது குடும்ப வரிக்கு முந்தைய வருமானத்தில் 10%-க்கும் அதிகமான மருத்துவக் கடன் இருந்தது.1
அப்போதிருந்து இன்று வரை இந்த 62% என்ற எண் அரசியல் உரைகளிலும், ஆவணப்படங்களிலும், எண்ணற்ற கட்டுரைகளிலும் தவறாமல் மேற்கோள் காட்டப்பட்டு வருகிறது.
உண்மையில் அளவிடப்பட்ட எண்
2018-இல் நான்கு முன்னணிப் பொருளியலாளர்கள் தி நியூ இங்கிலாந்து ஜர்னல் ஆஃப் மெடிசின் (New England Journal of Medicine) இதழில் “புனைவும் அளவீடும்” (Myth and Measurement) என்ற தலைப்பில் ஓர் ஆய்வை வெளியிட்டனர். இதில் அவர்களின் ஆய்வு வடிவமைப்பு மிக முக்கியமானது.
திவாலானவர்களிடம் சென்று அவர்கள் ஏன் திவாலானார்கள் என்று கேட்பதற்குப் பதிலாக, அவர்கள் மருத்துவமனை அனுமதிகளை அடிப்படையாகக் கொண்டு, அதன் பிறகு என்ன நடந்தது என்பதைக் கண்காணித்தனர். இது ‘ஹெல்த் அண்ட் ரிட்டையர்மென்ட் ஸ்டடி’ மற்றும் கடன் அறிக்கைகளுடன் இணைக்கப்பட்ட மருத்துவமனைப் பதிவுகள் ஆகிய இரு தரவுத்தொகுப்புகளைக் கொண்டு செய்யப்பட்ட ஒரு நிகழ்வு-ஆய்வு (event-study design).3 இது ஏற்கனவே திவாலானவர்கள் தங்கள் கடந்த காலத்தை விளக்குவதைச் சார்ந்திருக்காமல், உடல்நல அதிர்ச்சிக்கு முன்பும் பின்பும் ஒரே நபர்களின் நிதிநிலையை ஒப்பிட்டுப் பார்க்க உதவியது.
முடிவு: ஒரு மருத்துவமனை அனுமதி, அடுத்த நான்கு ஆண்டுகளில் ஒருவரின் வருடாந்திர திவால் நிகழ்தகவை வெறும் 0.004 மட்டுமே உயர்த்துகிறது. அந்த மக்கள்தொகையின் 7.8% வருடாந்திர மருத்துவமனை அனுமதி விகிதத்துடன் பெருக்கினால், முதியோர் அல்லாத வயதுவந்தோரின் தனிநபர் திவால்களில் மருத்துவமனை சேர்க்கை ஏறத்தாழ 4% மட்டுமே காரணமாகிறது.2 அமெரிக்கன் எகனாமிக் ரிவ்யூ (American Economic Review) ஆய்வறிக்கையில், இது காப்பீடு உள்ளவர்களுக்கு 4% ஆகவும், காப்பீடு இல்லாதவர்களுக்கு 6% ஆகவும் பிரிக்கப்பட்டுள்ளது; மேலும் 65 வயதுக்கு மேற்பட்டவர்களுக்கு பொருளாதார ரீதியாகவோ புள்ளிவிவர ரீதியாகவோ எந்தவொரு குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்பும் இல்லை.3
இரண்டு எண்களுமே நேர்மையானவை ஏன்?
இது ஒரு குழு தவறிழைத்துவிட்டது என்பதற்கான சான்றல்ல. இரண்டு குழுக்களும் முற்றிலும் மாறுபட்ட இரு பரிமாணங்களை அளவிடுகின்றன.
ஹிம்மல்ஸ்டீனின் கேள்வி: திவாலான மனிதர்களில், எத்தனை பேருக்கு நோய் அல்லது மருத்துவக் கடன் ஒரு காரணியாக இருந்தது? இது ஒரு குழுவின் உள்-அமைப்பைப் (composition of a group) பற்றிய கேள்வி.
டோப்கினின் கேள்வி: ஒரு சாதாரண நபருக்கு திடீரென மருத்துவமனை சேர்க்கை ஏற்பட்டால், அவர் திவாலாவதற்கான வாய்ப்பு எவ்வளவு அதிகரிக்கிறது? இது காரண-காரியத்தைப் (causation) பற்றிய கேள்வி.
பொருளியலாளர்களின் விமர்சனம் என்னவென்றால், முதல் கேள்விக்கான பதில் இரண்டாவது கேள்விக்கான முடிவாகத் தவறாகப் புரிந்துகொள்ளப்பட்டது என்பதே. அவர்கள் முன்வைத்த உவமை இப்பிரச்சினையை மிகத் தெளிவாக விளக்குகிறது: தொழில்நுட்பத் துறையில் பில்லியனர் ஆவதற்கான காரணிகளை நீங்கள் அறிய விரும்பினால், சமீபத்திய மாபெரும் வெற்றியாளர்களைப் பார்த்துவிட்டு, “கல்லூரிப் படிப்பைப் பாதியில் கைவிடுவதே (dropout) பெரும் பணக்காரராவதற்கான சிறந்த உத்தி” என்று வாதிடுவதற்கு இது சமம்.2 பில் கேட்ஸ், ஸ்டீவ் ஜாப்ஸ், மார்க் ஜுக்கர்பெர்க் மூவருமே படிப்பைப் பாதியில் விட்டவர்கள்தான். ஆனால் படிப்பைப் பாதியில் நிறுத்தும் பெரும்பான்மையான எவரும் பில்லியனர்கள் ஆவதில்லை.
மருத்துவத்திற்கும் இது பொருந்தும்: எண்ணற்ற மக்கள் மருத்துவக் கடன்களைச் சுமந்தாலும் திவாலாவதில்லை. ஒருவர் மருத்துவக் கடனுடன் திவாலான குழுவில் இருக்கிறார் என்பதாலேயே, அந்தக் கடன்தான் அவரை அங்கு தள்ளியது என்று நிறுவ முடியாது — குறிப்பாக திவால் என்பது ஒரே நேரத்தில் பல நிதி நெருக்கடிகள் குவியும்போது நிகழ்கிறது; ஆய்வாளர் கேட்கும்போது எளிதில் நினைவுகூரத்தக்க காரணமாக நோய் அமைந்துவிடுகிறது.
தலைப்புச் செய்தியாகியிருக்க வேண்டிய உண்மையான கண்டுபிடிப்பு
2018-ஆம் ஆண்டு ஆய்வை வெறும் மறுப்பு என்பதையும் தாண்டி முக்கியமான ஒன்றாக மாற்றுவது இதோ:
மருத்துவமனை சேர்க்கைக்குப் பிறகு, சொந்தக் கைச்செலவை விடவும் வருமான இழப்பே மிகக் கடுமையானதாக இருக்கிறது என்றும், அமெரிக்காவில் ஓய்வூதியத் தகுதிக்கு முந்தைய வயதினருக்கு இந்த வருமான இழப்பு மிகக் குறைந்த அளவிலேயே காப்பீடு செய்யப்படுகிறது என்றும் ஆய்வாளர்கள் தெரிவிக்கின்றனர்.3 அவர்களின் மாதிரியில் உள்ள வயதான தொழிலாளர்களுக்கு, இத்தகைய வருமான இழப்பில் ஏறத்தாழ 10% மட்டுமே சமூகப் பாதுகாப்புக் காப்பீட்டின் மூலம் ஈடுசெய்யப்படுகிறது.3
அடுத்து அவர்கள் முன்வைக்கும் ஒப்பீடு முழு விவாதத்தின் திசையையுமே மாற்றுகிறது. டென்மார்க்கில், 60 வயதுக்குட்பட்ட குடும்பங்களுக்கு ஏற்படும் உயிருக்கு ஆபத்தில்லாத உடல்நல அதிர்ச்சிகள் அமெரிக்காவை ஒத்த வருமான இழப்பையே (15% முதல் 20% வரை) ஏற்படுத்துகின்றன — ஆனால் டென்மார்க்கில் அந்த இழப்பில் கிட்டத்தட்ட 50% ஈடுசெய்யப்படுகிறது, பெரும்பாலும் நோய் விடுப்புக் கொடுப்பனவு மற்றும் ஊனமுற்றோர் காப்பீடு மூலமாக.3
இந்த இரண்டு வரிகளையும் இணைத்துப் படியுங்கள். கடுமையாக நோய்வாய்ப்படுவது கோபன்ஹேகனில் உள்ள ஒருவருக்கும் கிளீவ்லேண்டில் உள்ள ஒருவருக்கும் ஏறத்தாழ ஒரே அளவிலான உழைப்பு வருமான இழப்பையே உருவாக்குகிறது. ஆனால் அந்த இழப்பை யாராவது ஈடுசெய்கிறார்களா என்பதில்தான் இரு நாடுகளுக்கும் இடையிலான முழுமையான வேறுபாடும் அடங்கியுள்ளது.
ஆகவே, அமெரிக்கச் சுகாதாரம் அசுரத்தனமான கட்டணங்களால் மட்டுமே மக்களை அழிக்கிறது என்ற பரவலான கதை தவறான இலக்கின் மீது கவனம் குவிக்கிறது. கட்டணங்கள் அசுரத்தனமானவைதான் என்பதில் ஐயமில்லை. ஆனால் நிதிப் பேரழிவை உருவாக்கும் முதன்மை இயங்குமுறை — நீங்கள் உழைத்து ஈட்டுவதை நிறுத்துவதும், அதை ஈடுசெய்ய எவரும் முன்வராதிருப்பதுமே ஆகும்.
அதே ஆய்வறிக்கையில் இரண்டாவது நுட்பமான உண்மையும் உள்ளது. ஒரு மருத்துவமனை அனுமதி, செலுத்தப்படாத மருத்துவக் கடன்களைக் காப்பீடு இல்லாதவர்களுக்கு ஏறத்தாழ 6,000 டாலர்களும், காப்பீடு உள்ளவர்களுக்கு வெறும் 300 டாலர்களும் மட்டுமே உயர்த்துகிறது; ஆனால் மருத்துவமனை சேர்க்கைக்குப் பிறகு கடன் வரம்புகளில் (credit limits) ஏற்படும் வீழ்ச்சியானது, ஒருவர் வேலையிழப்பைச் சந்திக்கும்போது ஏற்படும் வீழ்ச்சியில் பாதிக்கும் மேலானது.3 காப்பீடு உள்ளவர்கள் உடல்நலப் பாதிப்பின் விளைவிலிருந்து பாதுகாக்கப்படவில்லை; அவர்கள் மருத்துவமனையின் விலைப்பட்டியலில் (invoice) இருந்து மட்டுமே பாதுகாக்கப்படுகிறார்கள்.
இது பொதுக்கொள்கையில் என்ன மாற்றத்தை ஏற்படுத்துகிறது?
அமெரிக்கச் சுகாதார அமைப்பை விமர்சிப்பவர்களுக்கு: 62% என்ற எண்ணை ஒரு காரண-காரிய முடிவாக மேற்கோள் காட்டுவதை நிறுத்துங்கள். அது காரண காரியமல்ல; இதைச் சுட்டிக்காட்டிய பொருளியலாளர்கள் அதை நியூ இங்கிலாந்து ஜர்னல் ஆஃப் மெடிசின் இதழிலேயே பதிவு செய்துள்ளனர். தவறான தரவைப் பயன்படுத்துவது உங்கள் வலிமையான வாதத்திற்கே பலவீனமான எதிர்வாதத்தை அழைத்துக்கொள்ளும்.
மறுபுறம் வாதிடுபவர்களுக்கு: 4% என்பது உங்களுக்கு ஆறுதல் தரும் எண் அல்ல. அது மருத்துவமனை சேர்க்கையால் மட்டுமே ஏற்படும் திவால்களின் 4% — அனைத்து நோய்களும் அல்ல, தீராத நாள்பட்ட நோய்களும் அல்ல, மருத்துவமனைக்குச் செல்லும் நிலைக்கு முன்பே மக்கள் தவிர்த்துவிடும் சிகிச்சைகளும் இதில் அடங்காது. மேலும் அதே ஆய்வறிக்கை, மக்களுக்கு ஏற்படும் பாரிய வருமான இழப்புகள் பெரும்பாலும் காப்பீடு செய்யப்படாமல் போவதை ஆவணப்படுத்தியுள்ளது. பேரழிவு மறையவில்லை; அது தன் இடத்தை மாற்றிக்கொண்டது.
கொள்கை வகுப்பாளர்களுக்கு: பெரும் சேதம் என்பது இழக்கப்படும் ஊதியமே என்றால், வெறும் மருத்துவக் கட்டணக் காப்பீட்டை மட்டும் விரிவாக்குவது பிரச்சினையின் சிறிய பகுதியை மட்டுமே கையாளும். நோய் விடுப்பூதியம் (sick pay), ஊனமுற்றோர் காப்பீடு மற்றும் வேலைப் பாதுகாப்பு ஆகியவையே டென்மார்க் ஒப்பீடு சுட்டிக்காட்டும் உண்மையான தீர்வுகள். ஆனால் பிரீமியங்கள் மற்றும் விலக்குத் தொகைகள் (deductibles) பற்றியே முடிவின்றிப் பேசும் அமெரிக்க விவாதங்களில் இந்தக் கருவிகள் அறவே புறக்கணிக்கப்படுகின்றன.
இது நமது தளம் ஏற்கெனவே விவாதித்த கட்டமைப்பு மற்றும் நடத்தை சார்ந்த சுகாதாரக் கொள்கை பற்றிய ஆய்வோடு கச்சிதமாகப் பொருந்துகிறது: அனைவரும் வாதாடும் தீர்வு எதுவோ, அதுவே அதிகத் தாக்கம் செலுத்தும் தீர்வாக இருப்பதில்லை. மேலும் இது ஒரு குழுவின் தோற்றத்தைக் காரண காரியமாகக் குழப்பிக்கொள்ளும் அறிதல் பிழையையும் வெளிப்படுத்துகிறது.
நாம் கவனமாக அணுக வேண்டிய ஐந்து வரம்புகள்
இந்த முடிவுகளைக் கண்மூடித்தனமாக ஏற்காமல், கவனத்தில் கொள்ள வேண்டிய ஐந்து எல்லைகள்:
முதலாவதாக, 4% என்ற புள்ளிவிவரம் மருத்துவமனை சேர்க்கைகளை மட்டுமே குறிக்கிறது. மருத்துவமனையில் சேராமல் நிர்வகிக்கப்படும் நாள்பட்ட நோய்கள், மனநல நெருக்கடிகள், நீண்டகால ஊனம் மற்றும் பேரழிவாகும் வரை தள்ளிப்போடப்படும் சிகிச்சைகள் இதில் இடம்பெறவில்லை. இது திவாலில் மருத்துவத்தின் குறைந்தபட்சப் பங்களிப்பு மட்டுமே தவிர, முழுமையான கணக்கல்ல.
இரண்டாவதாக, இவ்விரு இலக்கியங்களுமே பெருந்தொற்றுக்கு முந்தைய மற்றும் ஒபாமாகேர் (ACA) முதிர்ச்சியடைவதற்கு முந்தைய காலகட்டத்தைச் சேர்ந்தவை. ஹிம்மல்ஸ்டீனின் தரவு 2001 மற்றும் 2007; டோப்கினின் தரவு 2010-களின் முற்பகுதி வரை செல்கிறது. காப்பீட்டு விரிவாக்கம், அதிக விலக்குத் தொகைத் திட்டங்கள் மற்றும் 2005 திவால் சட்டத் திருத்தங்கள் இந்த எண்களைப் பல திசைகளிலும் மாற்றியிருக்கலாம்.
மூன்றாவதாக, நாம் புரிந்துகொள்ள வேண்டிய மிக முக்கியமான உண்மை: திவால் பதிவு என்பது ஒரு குடும்பத்தின் முழுமையான நிதி அழிவை அளவிடுவதற்கான மிக மோசமான கருவி. நீதிமன்றத்தில் திவால் மனு தாக்கல் செய்யப் பணம் வேண்டும், சட்ட உதவி வேண்டும், பாதுகாக்கத்தக்க சொத்துகள் வேண்டும். மருத்துவச் செலவுகளால் சீரழிந்துபோகும் ஏழைகள் பலர் ஒருபோதும் நீதிமன்றத்தை எட்டுவதில்லை — அவர்கள் முறைசாராக் கடன்களை வாங்குகிறார்கள், சிகிச்சையைத் தவிர்க்கிறார்கள், உடைமைகளை விற்கிறார்கள், அல்லது தீர்க்க முடியாத கடன்களோடு வாழ்ந்து மறிகிறார்கள். ஆகவே நீதிமன்றத் தரவுகள் மிக ஏழ்மையான மக்களைத் திட்டமிட்டே தவறவிடுகின்றன; இது இரு மதிப்பீடுகளிலுமே உண்மையான பாதிப்பைக் குறைத்துக் காட்டுகிறது.
நான்காவதாக, டென்மார்க் ஒப்பீடானது டோப்கின் குழுவினர் ஃபாட்லான் மற்றும் நீல்சனின் ஆய்வைச் சுருக்கியதிலிருந்து பெறப்பட்டது. இரண்டு மக்கள்தொகை, உடல்நல அதிர்ச்சியின் வரைவிலக்கணம் மற்றும் கால அவகாசங்கள் முற்றிலும் ஒன்றானவை அல்ல. எனவே இதை ஒரு தோராயமான ஒப்பீடாகவே கொள்ள வேண்டும்.
ஐந்தாவதாக, மருத்துவமனை சேர்க்கைகள் மீதான நிகழ்வு-ஆய்வுக்கும் ஓர் அனுமானம் உண்டு: மருத்துவமனையில் சேரும் நேரம் ஒருவரின் நிதிநிலையால் பாதிக்கப்படவில்லை என்ற அனுமானம். திவாலை நோக்கிச் சரியும் ஒருவர் மருத்துவமனைக்குச் செல்வதைத் தள்ளிப்போடலாம்; இது ஆய்வின் விளைவை மாற்றக்கூடும்.
