சுருக்கம்
பொது சுகாதாரம் என்பது மக்களை மாற்றலாம் அல்லது மக்கள் வாழும் சூழலை மாற்றலாம். தாமஸ் ஃபிரீடனின் (Thomas Frieden) சுகாதார தாக்கப் பிரமிடு இரண்டாவது வகையான தலையீடுகளுக்கே அதிக முக்கியத்துவம் அளிக்கிறது: அடித்தளத்தில் உள்ள திட்டங்கள் பெரும்பாலான மக்களைச் சென்றடைகின்றன மற்றும் தனிநபரிடம் குறைந்தபட்ச முயற்சியையே கோருகின்றன; மாறாக ஆலோசனை மற்றும் கல்வி போன்றவை பிரமிட்டின் உச்சியில் உள்ளன — அவை அதிக உழைப்பைக் கோருபவை, ஆனால் குறைந்த அளவிலான மக்கள் தாக்கத்தையே ஏற்படுத்துபவை.1 அறிவியல் சான்றுகளும் இந்த வரிசையை உறுதிப்படுத்துகின்றன. 18 ஆய்வுகள் மற்றும் 44 விளைவு மதிப்பீடுகளைக் கொண்ட ஒரு மெட்டா-பகுப்பாய்வு, பொது இடங்களில் புகைபிடித்தல் தடைச் சட்டங்கள் அமல்படுத்தப்பட்ட போது மாரடைப்பு ஏற்படுவது 13% குறைந்ததைக் காட்டியது — இதில் எவரையும் தனிப்பட்ட முறையில் மனமாற்றம் செய்ய வேண்டியிருக்கவில்லை.2 மேலும் பல முறையான ஆய்வுகளின் தொகுப்பானது, ஊடக விழிப்புணர்வுப் பிரச்சாரங்கள் சமூக-பொருளாதாரக் குழுக்களிடையே ஏற்றத்தாழ்வுகளை அதிகரிப்பதாக காட்டுகிறது; ஆனால் புகையிலை விலை உயர்வு மற்றும் வளங்களை நேரடியாக வழங்குவது போன்ற நிதிக் கொள்கைகள் அந்த ஏற்றத்தாழ்வைக் குறைக்கின்றன.3 ஆலோசனைகள் நடுநிலையானவை அல்ல. அவற்றைச் செயல்படுத்த வளங்கள் தேவைப்படுகின்றன, எனவே அவற்றைப் பின்பற்றும் திறன் கொண்டவர்கள் பெரும்பாலும் குறைந்த உதவி தேவைப்படும் மேல்தட்டு மக்களாகவே இருக்கின்றனர்.
பாதசாரி கடக்கும் கோடு, சமிக்ஞை விளக்கு, தனிப்பாதை. இவை ஒவ்வொன்றும் கட்டமைப்பு ரீதியான சுகாதாரத் தலையீடாகும்; இவற்றின் பலனைப் பெற எவரும் தனிப்பட்ட முறையில் வற்புறுத்தப்பட வேண்டியதில்லை. படம்: அன்ஸ்பிளாஷில் புளோரியன் கோப்ஃபெர்ட்.4
மக்கள் தொகையை ஆரோக்கியமாக்க இரண்டு வழிகள்
பொது சுகாதாரத் தலையீடுகளைப் பொதுவாக இரண்டு வகையாகப் பிரிக்கலாம்.
முதலாவதாக, நீங்கள் மனிதர்களின் நடத்தையை மாற்ற முயலலாம்: விழிப்புணர்வுப் பிரச்சாரங்கள், உணவுப் பழக்க ஆலோசனைகள், உடற்பயிற்சி வழிகாட்டுதல்கள், மருத்துவப் பரிசோதனை நினைவூட்டல்கள், செயலிகள் மற்றும் எச்சரிக்கைகள். இரண்டாவதாக, மனிதர்கள் வாழும் சூழலை மாற்றலாம்: காற்றின் தரம், வீட்டுவசதித் தரம், உணவுப் பொருட்களில் கலக்கப்படும் மூலப்பொருட்கள், பணியிடப் பாதுகாப்பு, பொருட்களின் விலை மற்றும் நடைபாதைகளின் இருப்பு.
முதல் வகையே அரசுகளாலும் நிறுவனங்களாலும் பெரிதும் விரும்பப்படுகிறது; இதற்கான காரணத்தைப் புரிந்துகொள்வது கடினமல்ல. அது மலிவானது. விரைவாகச் செயல்படுத்தக்கூடியது. ஒரு துண்டுப் பிரசுரத்தை அச்சிட்டு அதன் பலனை எளிதாக மதிப்பீடு செய்துவிடலாம். எந்தவொரு பெருநிறுவனத்துடனும் மோத வேண்டிய அவசியமில்லை. மிக முக்கியமாக, அது தோல்வியடையும் போது, அந்தத் தோல்விக்கான பழியைத் திட்டம் தீட்டிய நிறுவனத்தின் மீது போடாமல் தனிமனிதனின் பலவீனத்தின் மீது எளிதில் சுமத்திவிடலாம்.
யாரும் கவனிக்காத அதிகார வரிசை
2010-ல் தாமஸ் ஃபிரீடன் வெளியிட்ட சுகாதார தாக்கப் பிரமிடு (health impact pyramid), பொது சுகாதார நடவடிக்கைகளை ஐந்து அடுக்குகளாக ஒழுங்கமைத்து, அவற்றின் ஒப்பீட்டு வலிமையை விளக்குகிறது.
அடித்தளத்தில் சமூகப் பொருளாதாரக் காரணிகள் உள்ளன — வருமானம், வீட்டுவசதி, கல்வி. அதற்கு மேலே, ஆரோக்கியமான தேர்வே இயல்பான தேர்வாக இருக்கும் வகையில் சூழலை மாற்றுவது: குடிநீரில் ஃவுளூரைடு சேர்த்தல், பொது இடங்களில் புகைபிடித்தல் தடை, உணவில் நச்சு டிரான்ஸ் கொழுப்புகளைத் தடை செய்தல் போன்றவை. அதற்கு மேலே தடுப்பூசி போன்ற நீண்டகாலப் பாதுகாப்பு நடவடிக்கைகள், பின்னர் மருத்துவ சிகிச்சை, இறுதியாக உச்சியில் சுகாதாரக் கல்வி — இது அதிக உழைப்பைக் கோரும் ஆனால் மிகக் குறைந்த மக்கள் தாக்கத்தை ஏற்படுத்தும் தலையீடாக வரையறுக்கப்படுகிறது.1
இந்தத் தொடர்பு எதிர்மாறானது; அதுவே இதன் முக்கியப் புள்ளியாகும். நீங்கள் பிரமிட்டின் கீழ்நோக்கிச் செல்லச் செல்ல, அதிக மக்கள் சென்றடையப்படுகிறார்கள், தனிநபர் செய்ய வேண்டிய உழைப்பு குறைகிறது. நீங்கள் மேலே செல்லச் செல்ல, ஒரு நபர் தகவலைப் பெற வேண்டும், அதை நம்ப வேண்டும், தனது அன்றாட வாழ்க்கையின் பல அழுத்தங்களுக்கு மத்தியில் அந்த நடத்தை மாற்றத்தைத் தொடர்ந்து தக்கவைக்க வேண்டும்.
ஆனால் விவாதங்களும் நிதி ஒதுக்கீடுகளும் எப்போதும் பிரமிட்டின் உச்சியிலேயே குவிகின்றன.
சூழலை மாற்றுவது எத்தகைய மாற்றத்தை ஏற்படுத்துகிறது?
புகைபிடித்தல் தொடர்பான சட்டங்கள் இதற்கு ஒரு மிகச்சிறந்த இயற்கைச் சோதனையாக அமைந்தன; ஏனெனில் அவை பல்வேறு நாடுகளில் வெவ்வேறு காலகட்டங்களில் அமல்படுத்தப்பட்டன.
அமெரிக்கா, இத்தாலி, கனடா, சுவிட்சர்லாந்து, பிரிட்டன் மற்றும் நியூசிலாந்து உள்ளிட்ட நாடுகளில் நடத்தப்பட்ட 18 ஆய்வுகளை ஒருங்கிணைத்த ஒரு மெட்டா-பகுப்பாய்வு, பொது இடங்களில் புகைபிடித்தல் தடைச் சட்டம் அமலான பிறகு தீவிர மாரடைப்புக்கான ஆபத்து விகிதம் 0.87 (95% CI 0.84–0.91) ஆகக் குறைந்ததைக் காட்டியது — அதாவது சுமார் 13% குறைவு.2 புகைபிடிப்பவர்களின் எண்ணிக்கை எந்த அளவுக்குக் குறைந்ததோ, அந்த அளவுக்கு மாரடைப்புச் சம்பவங்களும் குறைந்தன.2
இந்தத் திட்டம் பொதுமக்களிடம் எத்தகைய முயற்சியைக் கோரியது என்பதைக் கவனியுங்கள். ஒன்றுமில்லை. எவரும் எந்தப் பயிற்சி வகுப்பிற்கும் செல்ல வேண்டியதில்லை, எதையும் புதிதாகப் புரிந்து கொள்ள வேண்டியதில்லை, அல்லது மனக்கட்டுப்பாட்டுடன் வாழ சபதம் எடுக்க வேண்டியதில்லை. சட்டம் புகை இருக்கும் இடத்தை மாற்றியது, மருத்துவமனையில் சேருபவர்களின் எண்ணிக்கை தானாகக் குறைந்தது.
இதை, மக்களைப் புகைப் பழக்கத்தைக் கைவிடுமாறு கெஞ்சும் விழிப்புணர்வுப் பிரச்சாரங்களோடு ஒப்பிட்டுப் பாருங்கள் — போதை அடிமைத்தனத்திற்கு எதிராக, பல ஆண்டுகள், எத்தகைய வறுமைச் சூழலிலும் தனிமனிதன் தொடர்ந்து போராட வேண்டிய பெரும் சுமையை அது கோருகிறது.
உரையாடலை மாற்ற வேண்டிய உண்மை
இங்குதான் இது ஒரு எளிய தரவரிசை என்பதைத் தாண்டி இன்னும் ஆழமான ஒரு உண்மையைத் தொடுகிறது.
லோரென்க் (Lorenc) மற்றும் அவரது சகாக்கள், சுகாதாரத் தலையீடுகள் தலையீடுகளால் உருவாக்கப்படும் ஏற்றத்தாழ்வுகளை (intervention-generated inequalities) உருவாக்குகின்றனவா என்பதை ஆராய்ந்தனர் — அதாவது ஒரு பயனுள்ள திட்டம், நலிவடைந்த பிரிவினரை விட வசதியான பிரிவினருக்கு அதிகப் பலனளிப்பதன் மூலம் ஏற்றத்தாழ்வை மேலும் அதிகரிக்கிறதா என்பதை அவர்கள் ஆய்வு செய்தனர்.3
அவர்களின் ஆய்வின் முடிவு இதுதான்: வெகுஜன ஊடக விழிப்புணர்வுப் பிரச்சாரங்களும், சில பணியிடப் புகைபிடித்தல் தடைகளும் சமூக-பொருளாதாரக் குழுக்களிடையே ஏற்றத்தாழ்வுகளை அதிகரிப்பதாக சான்றுகள் காட்டுகின்றன. மாறாக, பணியிடக் கட்டமைப்பு மாற்றங்கள், வளங்களை நேரடியாக வழங்குதல் மற்றும் புகையிலை விலை உயர்வு போன்ற நிதி சார்ந்த தலையீடுகள் அந்த ஏற்றத்தாழ்வுகளைக் குறைக்கின்றன. தனிநபர் நடத்தையை மாற்ற முனையும் திட்டங்கள் சுகாதார ஏற்றத்தாழ்வுகளை அதிகரிக்கவே அதிகம் வாய்ப்பளிக்கின்றன என்பதே அவர்களின் முடிவு.3
இதை ஆழமாக கவனிக்க வேண்டும்; ஏனெனில் “ஆலோசனைகள் பலவீனமானவை” என்பதை விட இது ஆபத்தானது. ஆலோசனைகள் பல நேரங்களில் சமூக ரீதியாகப் பின்னோக்கித் தள்ளக்கூடியவை. சராசரியாகப் பலனளிக்கும் ஒரு விழிப்புணர்வுத் திட்டம் கூட இடைவெளியை விரிவாக்கக்கூடும்; ஏனெனில் அந்த ஆலோசனையைப் பின்பற்றுவதற்கு நேரம், பணம், நிலையான வீடு, முறையான வேலை நேரம் போன்ற வளங்கள் தேவைப்படுகின்றன. அனைவருக்கும் ஒரே செய்தியை வழங்குவது என்பது அனைவருக்கும் சமமான வாய்ப்பை வழங்குவதாகாது.
இந்தக் கருத்தை நாம் வேறொரு தளத்திலும் கண்டிருக்கிறோம். பயிற்சி வகுப்புகளைப் பணம் கொடுத்து வாங்க முடிகிற போது, ஒரே தேர்வு அனைவருக்கும் சமமான வாய்ப்பாக அமைவதில்லை. ஒரு மருத்துவ ஆலோசனையைப் பின்பற்றுவது சிலருக்கு எளிதானதாகவும், மற்றவர்களுக்குத் தங்களின் எஞ்சிய வாழ்வாதாரத்தையே பணயம் வைப்பதாகவும் இருக்கும் போது, ஒரே துண்டுப் பிரசுரம் அனைவருக்கும் சமமான பலனைத் தராது.
இரண்டுமே உண்மையாக இருக்கும் முரண்பாடு
மேற்கண்ட ஆய்வுகளில் பணியிடப் புகைபிடித்தல் தடைகள் இரண்டு பட்டியல்களிலும் இடம்பெற்றுள்ளதைக் கவனியுங்கள். அவை மாரடைப்பை 13% குறைத்த சட்டங்களின் பகுதியாகவும் உள்ளன; அதே சமயம் ஏற்றத்தாழ்வை அதிகரித்த திட்டங்களின் பட்டியலிலும் உள்ளன.
இந்த முரண்பாட்டைப் புரிந்துகொள்வதே இந்த வாதத்தின் மிக முக்கியமான பகுதியாகும். ஒரு கொள்கையானது மக்கள் தொகையின் ஒட்டுமொத்த சராசரி ஆரோக்கியத்தை கணிசமாக மேம்படுத்தும் அதே வேளையில், மேல்தட்டு மக்களுக்கும் அடித்தட்டு மக்களுக்கும் இடையிலான தூரத்தை மேலும் அதிகரிக்கக்கூடும். முறையான அலுவலகங்களில் பணிபுரிபவர்களை ஒரு பணியிடத் தடை பாதுகாக்கிறது — ஆனால் முறைசாராத் தொழிலாளர்களோ, அல்லது பாதுகாப்பற்ற திறந்தவெளிப் பணிகளில் ஈடுபடுபவர்களோ அத்தகைய சட்டங்களின் பலனைப் பெறுவதில்லை.
எனவே, “கட்டமைப்பு நல்லது, நடத்தை மாற்றம் கெட்டது” என்பது சரியான முடிவல்ல. மாறாக, சராசரி விளைவும் (average effect) பரவல் விளைவும் (distributional effect) இரண்டு வெவ்வேறு அளவீடுகள்; ஆனால் பொதுவாக முதல் அளவீடு மட்டுமே பேசப்படுகிறது என்பதே நாம் உணர வேண்டிய உண்மையாகும்.
ஒன்று அல்ல, மூன்று கேள்விகள்
எனவே சுகாதாரத் திட்டங்களை மதிப்பிட ஒற்றைக் கேள்வியைப் பயன்படுத்துவதற்குப் பதிலாக மூன்று கேள்விகளை முன்வைக்க வேண்டும்.
திறன் (Efficacy) — சிறந்த சூழ்நிலைகளில், ஆர்வமுள்ள பங்கேற்பாளர்களிடம் இது செயல்படுகிறதா? பெரும்பாலான மருத்துவ சோதனைகள் இதை மட்டுமே அளவிடுகின்றன; இது மிக எளிய எல்லை.
செயல்திறன் (Effectiveness) — ஒரு சாதாரண மக்கள் தொகையில், அன்றாடச் சூழலில், பெரிய அளவில் இது பலன் தருகிறதா? நடத்தை மாற்றத் திட்டங்களில் சேருபவர்கள் பொதுவாக வசதியானவர்களாகவும் ஆரோக்கியமானவர்களாகவும் இருப்பதால், அத்தகைய ஆய்வுகளின் முடிவுகள் பெரும்பாலும் மிகைப்படுத்தப்பட்டவையாகவே இருக்கும்.
சமத்துவம் (Equity) — இதை யாரால் நடைமுறையில் அணுகவும் தக்கவைக்கவும் முடிகிறது, இது சமூக இடைவெளியைச் சுருக்குகிறதா அல்லது விரிவாக்குகிறதா? இதுவே மிக அரிதாகக் கேட்கப்படும் கேள்வியாகும்.
ஒரு திட்டம் முதல் இரண்டு தகுதிகளில் தேறி, மூன்றாவது தகுதியில் தோல்வியடைந்தாலும், அது வெற்றிகரமான திட்டமாகவே ஊடகங்களில் விளம்பரப்படுத்தப்படுகிறது.
இந்த வாதத்தின் எல்லைகள்
நான்கு வரம்புகளை நாம் சுட்டிக்காட்ட வேண்டும்.
முதலாவதாக, இந்த ஆய்வில் பல வகையான தலையீடுகளுக்குப் போதுமான தரவுகள் இல்லை; மேலும் இதன் பெரும்பாலான கண்டுபிடிப்புகள் ஆரோக்கிய நிலையை விட சுகாதார நடத்தை சார்ந்த விளைவுகளையே குறிக்கின்றன.3
இரண்டாவதாக, இந்தச் சான்றுகள் பெரும்பாலும் பணக்கார நாடுகளிலிருந்து பெறப்பட்டவை. ஒரு மருத்துவமனையே இல்லாத பின்தங்கிய சூழலில், இந்த அடுக்குமுறை எவ்வாறு செயல்படும் என்பது இன்னும் முழுமையாக ஆராயப்படாத கேள்வியாகும்.
மூன்றாவதாக, இது தனிநபர் ஆலோசனைகளை முற்றிலும் பயனற்றதாக ஆக்கிவிடாது. ஒரு மருத்துவரின் தனிப்பட்ட ஆலோசனை அவருக்கு முன்னால் இருக்கும் நோயாளிக்கு நிச்சயமாக உதவும். முழு அமைப்பும் தனது பலவீனமான கருவியின் மீதே அதிகப் பணத்தையும் நேரத்தையும் செலவிடுகிறது என்பதே நமது விமர்சனம்.
நான்காவதாக, கட்டமைப்புத் தலையீடுகள் தானாகவே சமத்துவத்தை உருவாக்கிவிடாது. சர்க்கரை மீதான வரி ஆரோக்கியத்தை மேம்படுத்தினாலும், அது ஏழைகளின் மீது அதிக நிதிச் சுமையை ஏற்றக்கூடும். ஒரு திட்டம் இடைவெளியைக் குறைத்ததா என்பதை அறிய ஒரே வழி, அந்த இடைவெளியை நாம் அளந்திருக்க வேண்டும் — ஆனால் துரதிர்ஷ்டவசமாக, மிகக் குறைவாகச் செய்யப்படும் காரியமும் அதுவேயாகும்.
