சுருக்கம்
அதிக எண்ணிக்கையிலான நோயாளிகளைப் பார்க்கும் கிளினிக்குகள் (high-volume medicine) போலியானவை அல்ல. அவை பணிகளைத் தரப்படுத்துவதன் மூலமும், நோயாளிகளை விரைவாகக் கையாள்வதன் மூலமும் பொதுவான, கணிக்கக்கூடிய மருத்துவச் சிகிச்சைகளை எளிய மக்களுக்குக் கட்டுப்படியாகக் கூடிய விலையில் வழங்குகின்றன. ஆனால் பல உடல்நலக் கோளாறுகளைக் கொண்ட, வழக்கத்திற்கு மாறான அறிகுறிகளைக் காட்டும், ஒன்றுக்கொன்று முரண்பட்ட பரிசோதனை முடிவுகளைக் கொண்ட அல்லது காலப்போக்கில் மட்டுமே புரிந்துகொள்ளக்கூடிய அறிகுறிகளைக் கொண்ட ஒரு “விதிவிலக்கான நோயாளிக்கு” இதே விரைவு முறையைப் பயன்படுத்தும் போது இந்த அமைப்பு படுதோல்வியடைகிறது. நோயறிதல் என்பது வெறும் ஒற்றை ஆலோசனைக் கூட்டத்தில் நிகழ்வது மட்டுமல்ல; அது தொடர்ச்சியான மருத்துவ ஆவணங்கள், சிகிச்சையின் எதிர்வினைகள், சோதனைகள், பரிந்துரைகள் மற்றும் பின்தொடர்தல் ஆகியவற்றின் தொகுப்பாகும். எனவே ஒரு விவேகமான சுகாதார அமைப்புக்கு இரண்டு இணைக்கப்பட்ட வழிகள் தேவை: வழக்கமான சிகிச்சைக்கான விரைவுப் பாதை (fast lane) மற்றும் தொடர் பொறுப்புணர்வு, சிந்தனை நேரம் மற்றும் விரிவான கவனிப்புடன் கூடிய ஆழமான பாதை (depth lane). தவறு கூட்ட நெரிசலில் இல்லை; ஒவ்வொரு வழக்கையும் அந்த நெரிசலுக்குள்ளேயே வைத்திருக்க கட்டாயப்படுத்துவதில்தான் உள்ளது.
மற்றொரு மருத்துவர் கவனித்துக் குறிப்பெடுக்கும் போது நடக்கும் மருத்துவ ஆலோசனை. கடினமான வழக்குகளுக்கு நிதானமாகச் சிந்தித்து ஒருங்கிணைக்கும் அமைப்பு தேவை. படம்: அமெரிக்க தேசிய புற்றுநோய் நிறுவனம், பொது உரிமைப் பரப்பு.1
மலிவானதும் ஆழமானதும் வெவ்வேறு சாதனைகள்
மருத்துவத்தின் தரம் குறித்துப் பேசும்போது அது ஒரே ஏணியாக இருப்பது போலவே பெரும்பாலும் விவாதிக்கப்படுகிறது. கீழே கூட்ட நெரிசலான கிளினிக்குகளும் சில நிமிடப் பார்வைகளும் உள்ளன; உச்சியில் நீண்ட ஆலோசனைகளும், விரிவான பரிசோதனைகளும், புகழ்பெற்ற நிபுணர்களும் உள்ளனர்.
இந்தப் பார்வை இரண்டு வெவ்வேறு பரிமாணங்களைக் குழப்புகிறது.
ஒன்று அணுகல் (Access): பெரும்பாலான மக்கள் தாங்கக்கூடிய கட்டணத்திலும் தூரத்திலும் தகுதியான சிகிச்சையைப் பெற முடிகிறதா? மற்றொன்று நோயறிதலின் ஆழம் (Diagnostic depth): வழக்கமான மாதிரிக்குள் பொருந்தாத ஒரு நோயாளியின் சிக்கலை அமைப்பால் அடையாளம் கண்டு தீர்க்க முடிகிறதா?
அதிக நோயாளிகளைக் கையாளும் ஒரு கிளினிக் முதல் பரிமாணத்தில் மிகச் சிறந்ததாக இருக்க முடியும். நிலையான சிகிச்சை நெறிமுறைகள், அனுபவமிக்க ஊழியர்கள், வரையறுக்கப்பட்ட மருந்துகள் மற்றும் பொதுவான நோய்களைத் திரும்பத் திரும்பப் பார்க்கும் வாய்ப்பு ஆகியவை வழக்கமான பணிகளை வேகமாகவும் நம்பகமானதாகவும் ஆக்குகின்றன. மாறாக ஒரு நீண்ட, விலையுயர்ந்த மருத்துவ சந்திப்பு கூட ஒருங்கிணையாததாகவும் பயனற்றதாகவும் அமையக்கூடும்.
உண்மையான சிக்கல் கட்டமைப்பில்தான் உள்ளது. பொதுவான நோயாளிகளுக்காகச் செம்மைப்படுத்தப்பட்ட ஓர் அமைப்பு, அசாதாரணமான வழக்கையும் கூட “இன்னும் ஒரு முறை வேகமாகப் பார்த்துவிட்டால் சரியாகிவிடும்” என்பது போலவே தொடர்ந்து அணுகுகிறது.
இரண்டு நிமிடங்களால் என்ன செய்ய முடியும், என்ன செய்ய முடியாது?
67 நாடுகளையும் சுமார் 2.85 கோடி ஆரம்ப சுகாதார ஆலோசனைகளையும் உள்ளடக்கிய 111 ஆய்வுகளின் முறையான மதிப்பாய்வு ஒன்று வெளியானது. உலக மக்கள் தொகையில் பாதிக்கும் மேற்பட்டோரைக் குறிக்கும் 18 நாடுகளில், ஒரு நோயாளிக்கான சராசரி மருத்துவ ஆலோசனை நேரம் ஐந்து நிமிடங்கள் அல்லது அதற்கும் குறைவாகவே இருந்தது. இந்தியாவில் நடத்தப்பட்ட ஆய்வுகளில் இந்தச் சராசரி 1.5 முதல் 2.3 நிமிடங்களாக மட்டுமே பதிவாகியுள்ளது.2
இந்த எண்கள் அதிர்ச்சியளிக்கக்கூடியவை. ஆனால் இந்திய ஆய்வுகள் பழையவை, மற்றும் பல குறைபாடுகளைக் கொண்டவை. மீண்டும் மாத்திரைகளை எழுதிக் கொள்வதற்கான இரண்டு நிமிடச் சந்திப்பும், கடந்த மூன்று சந்திப்புகளாகக் குறையாத எடைக் குறைப்பைக் கொண்ட ஒரு நோயாளிக்கான இரண்டு நிமிடமும் ஒன்றல்ல.
எனினும், குறுகிய கால ஆலோசனைகள் பல மருந்துகளின் அதீத பயன்பாடு (polypharmacy), தேவைக்கதிகமான நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிப் பயன்பாடு (antibiotic overuse) மற்றும் பலவீனமான நோயாளி-மருத்துவர் உரையாடல் ஆகியவற்றோடு தொடர்புடையதாக ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன.2
இதன் நியாயமான முடிவு இதுதான்: மிகக் குறுகிய காலச் சந்திப்புகள் ஒரு மருத்துவர் செய்யக்கூடிய சிந்தனை உழைப்பைக் கடுமையாகக் கட்டுப்படுத்துகின்றன. பழக்கப்பட்ட ஒரு நோயை உடனே அடையாளம் காணவோ, ஆபத்தான அறிகுறிகளைச் சரிபார்க்கவோ, வழக்கமான சிகிச்சையைத் தொடங்கவோ ஒரு மருத்துவரால் விரைவாக முடியும். ஆனால் ஆறு மாத கால நோயின் வரலாற்றை மீண்டும் கட்டமைப்பது, முரண்பட்ட அறிக்கைகளை ஒப்பிடுவது, சாத்தியமான மாற்று நோய்களைச் சிந்திப்பது (differential diagnosis), மற்றும் நிச்சயமற்ற தன்மையை நோயாளிக்கு விளக்குவது போன்ற காரியங்களை இரண்டு நிமிடங்களில் செய்ய முடியாது.
நேரம் மட்டுமே தரம் அல்ல; ஆனால் சில வகையான தரங்களுக்கு நேரம் அவசியமாகிறது.
ஆலோசனைகளுக்கு இடையில்தான் நோயறிதல் நிகழ்கிறது
திரைப்படங்களில் வருவது போல, மேதை மருத்துவர் ஒருவர் கவனிக்கப்படாத ஒரு குறிப்பைக் கண்டு நோயின் பெயரைச் சொல்லிவிடுவது போன்றதல்ல நிஜ வாழ்க்கை. உண்மையான நோயறிதல் என்பது காலப்போக்கில் நிகழும் ஒரு செயல்முறையாகும்.
அறிகுறி மாறுகிறது. ஒரு சிகிச்சை தோல்வியடைகிறது. ஆய்வக முடிவு மாறுகிறது. மற்றொரு புதிய பிரச்சனை முந்தைய பிரச்சனையின் பொருளை மாற்றுகிறது. பரிந்துரைக்கப்பட்ட நிபுணரின் அறிக்கை அசல் புகாருடன் மீண்டும் இணைக்கப்பட வேண்டும். எதிர்பார்த்த முன்னேற்றம் இல்லாததே ஒரு முக்கியச் சான்றாக மாறுகிறது.
ஆரம்ப மதிப்பீடு, பரிசோதனை, பரிந்துரைகள், பின்தொடர்தல் மற்றும் நோயாளியின் ஒத்துழைப்பு ஆகியவற்றின் வழியாக விரியும் ஒரு செயல்முறையாகவே நோயறிதலை இந்தியாவின் தேசிய சுகாதார அமைப்புகளின் வள மையம் (NHSRC) விவரிக்கிறது. பணிச்சுமை, சிதறிய ஆவணங்கள், பலவீனமான தகவல் தொடர்பு மற்றும் பின்தொடர்தல் இல்லாமை ஆகியவை தவறான நோயறிதல்களுக்கு வழிவகுப்பதாக அது குறிப்பிடுகிறது.3
இது மிக முக்கியமானது. ஒரு நோயாளி நான்கு வெவ்வேறு மருத்துவர்களைப் பார்த்து, அவர்களில் எவரும் அந்த வழக்கின் முழுப் பொறுப்பையும் ஏற்கவில்லை என்றால், அமைப்பு நான்கு நியாயமான சந்திப்புகளையும் ஒரு தவறவிட்ட நோயறிதலையும் பதிவு செய்யும். தனித்தனியாக ஒவ்வொரு மருத்துவச் சந்திப்பும் சரியாகத் தோன்றலாம், ஆனால் ஒட்டுமொத்த முடிவு பேரழிவாக இருக்கும்.
ஒற்றைச் சந்திப்பு மாதிரி, “இன்று இருப்பதிலேயே சாத்தியமான விளக்கம் என்ன?” என்று மட்டுமே கேட்கிறது. ஆனால் ஒரு முறையான நோயறிதல் அமைப்பு, “இதுவரை நடந்த அனைத்திற்கும் பிறகு, எது இனி பொருந்தாமல் போகிறது?” என்பதையும் சேர்த்துக் கேட்க வேண்டும்.
விதிவிலக்குகள் ஏன் அமைப்பிற்குச் சுமையாகின்றன?
சிக்கலானது என்பது அரிதானது என்று பொருளல்ல. ஒரு பொதுவான நோய் கூட அசாதாரணமான முறையில் வெளிப்படலாம். பல சாதாரண நோய்கள் ஒன்றிணையலாம். பல மருத்துவர்கள் கொடுத்த மருந்துகளை ஒரே நேரத்தில் ஒருவர் உட்கொள்ளலாம்.
இத்தகைய வழக்குகளைக் கையாள்வதற்கு ஒருமைப்பாடு (integration) தேவைப்படுகிறது.
இந்த ஒருமைப்பாட்டுக்கு அதிக வளங்கள் தேவைப்படுகின்றன, ஆனால் அதிக நோயாளிகளைப் பார்க்கும் அமைப்புகள் அவற்றுக்கு மதிப்பளிப்பதோ பாதுகாப்பதோ இல்லை:
- அடுத்த பரிசோதனையை எழுதுவதை விடுத்து பழைய ஆவணங்களை நிதானமாகப் படிப்பது;
- காலப்போக்கில் ஏற்பட்ட மாற்றங்களை ஒப்பிடுவது;
- முந்தைய மருத்துவரைத் தொடர்புகொள்வது;
- உடனடியாக ஒரு முடிவுக்கு வராமல் பல சாத்தியக்கூறுகளை மனதில் வைத்திருப்பது;
- நிச்சயமற்ற தன்மையை விளக்கி, எந்த அறிகுறி தோன்றினால் மீண்டும் வர வேண்டும் என்று தெளிவுபடுத்துவது;
- தொடர்ந்து “இயல்பானவை” என்று வரும் முடிவுகளே ஒரு அசாதாரண போக்கைக் காட்டுகின்றன என்பதை உணர்வது;
- அடுத்த கட்டத்திற்கான முழுப் பொறுப்பையும் ஏற்பது.
இதற்காக ஒவ்வொரு நோயாளிக்கும் ஒரு மணிநேரம் ஒதுக்கப்பட வேண்டும் என்று அவசியமில்லை. வழக்கமான சந்திப்பு போதுமானதாக இல்லை என்பதை நம்பகமான முறையில் கண்டறியும் ஒரு வழிமுறை அமைப்பில் இருந்தாலே போதுமானது.
ஓர் ஆழமான பாதையை உருவாக்குங்கள் (Build a Depth Lane)
ஒவ்வொரு கிளினிக்கையும் மெதுவாக்குவது இதற்கான விடையல்ல. அது அணுகலைக் குறைக்கும், வரிசைகளை நீட்டிக்கும், மற்றும் எளிய வழக்குகளுக்கு நிபுணர்களின் நேரத்தை வீணடிக்கும்.
சிறந்த அணுகுமுறை என்பது இரண்டு முறைகளையும் தனித்தனியாகப் பிரித்து, அதே சமயம் அவற்றை இணைத்து வைத்திருப்பதாகும்.
விரைவுப் பாதை (Fast lane)
குறைந்த நிச்சயமற்ற தன்மை கொண்ட வழக்கமான சிகிச்சைகள் தரப்படுத்தப்பட்டதாகவே நீடிக்கலாம்: பொதுவான காய்ச்சல், நீரிழிவு-இரத்த அழுத்தப் பின்தொடர்தல், தடுப்பூசிகள் மற்றும் மருந்துச் சீட்டுப் புதுப்பித்தல். செவிலியர்கள் மற்றும் ஆரம்ப சுகாதாரப் பணியாளர்கள் இந்தத் திறனை விரிவாக்கலாம்.
ஆழமான பாதை (Depth lane)
முன்னேற்றம் இல்லாத தொடர் சந்திப்புகள், விவரிக்க முடியாத உடல்நலக் குறைவு, முரண்பட்ட சோதனைகள் அல்லது மருத்துவரின் குழப்பம் ஆகியவை வெளிப்படும் போது ஒரு வழக்கு இந்த ஆழமான பாதைக்கு மாற்றப்பட வேண்டும். இந்தப் பாதை வழங்குவது:
- வழக்கின் முழுப் பொறுப்பையும் ஏற்கும் ஒரு குறிப்பிட்ட மருத்துவர் அல்லது குழு;
- ஆவணங்களின் குவியலாக இல்லாமல் ஒரு சுருக்கமான வரலாற்று ஆவணம்;
- ஆவணங்களை ஆராய்வதற்கான பாதுகாக்கப்பட்ட சிந்தனை நேரம்;
- பிற மருத்துவ நிபுணர்களுடன் கலந்தாலோசிக்கும் வசதி;
- வெளிப்படையான நோயறிதல் மற்றும் பின்தொடர்தல் திட்டம்;
- பரிந்துரைத்த மருத்துவருக்கும் நோயாளிக்கும் தொடர் வழிகாட்டல்.
இது வெறும் ஒரு மருத்துவரின் உள்ளுணர்வை மட்டுமே சார்ந்திருக்க வேண்டியதில்லை. கணினி அமைப்புகளே தொடர் தோல்விகளையும் அசாதாரணப் போக்குகளையும் தானாகவே எச்சரிக்க முடியும்.
உலக சுகாதார அமைப்பின் ஆரம்ப சுகாதாரக் கட்டமைப்பு, முதல் சந்திப்பு அணுகலோடு சேர்த்துத் தொடர்ச்சி மற்றும் ஒருங்கிணைப்பிற்கும் சமமான முக்கியத்துவம் அளிக்கிறது.4 முதல் சந்திப்பு நோயாளியை உள்ளே அழைத்து வருகிறது; தொடர்ச்சியும் ஒருங்கிணைப்பும் சிக்கலான நோயாளியை ஒவ்வொரு முறையும் புதிதாகத் தொடங்காமல் பாதுகாக்கிறது.
தொடர்ச்சி என்பது வெறும் உணர்ச்சி சார்ந்ததல்ல
குடும்ப மருத்துவர் என்ற கருத்து சில சமயங்களில் ஏக்கத்தோடு பேசப்படுகிறது. ஆனால் அதன் நடைமுறை மதிப்பு எளிதானது. நோயாளியைப் பற்றி ஏற்கனவே தெரிந்திருப்பது, அவரது சூழலைப் புதிதாகப் புரிந்து கொள்வதற்கான செலவைக் குறைக்கிறது மற்றும் மாற்றங்களை எளிதில் அடையாளம் காண உதவுகிறது.
மருத்துவருடனான தொடர்ச்சி மற்றும் இறப்பு விகிதம் குறித்த 22 ஆய்வுகளின் முறையான மதிப்பாய்வில், 18 ஆய்வுகள் அதிகத் தொடர்ச்சியானது இறப்பு விகிதத்தைக் கணிசமாகக் குறைப்பதாகத் தெரிவித்தன.5
நோயாளியின் இயல்பான நிலையை அறிந்த ஒருவரால் அதில் ஏற்படும் மாற்றங்களை உடனடியாக உணர முடியும். மேலும் அந்த நோயாளி மீண்டும் தன்னிடம் வருவார் என்று எதிர்பார்க்கும் ஒரு மருத்துவருக்கு, தனது சிகிச்சை வேலை செய்ததா என்பதை அறியும் வலுவான வாய்ப்பு கிடைக்கிறது.
இந்த வாதத்தின் எல்லைகள்
நெருக்கடியில் பணியாற்றும் மருத்துவர்கள் மீது முழுப் பழியையும் சுமத்துவதாக இது அமைந்துவிடக் கூடாது. பெரும் கூட்டத்திற்கு முன்னால் அமர்ந்திருக்கும் ஒரு மருத்துவர், வேகமாகச் சிந்திப்பதாலேயே அந்தக் கூட்டத்தை உருவாக்கிவிடவில்லை. ஒவ்வொரு சந்திப்பின் நேரத்தை இரட்டிப்பாக்குவது மட்டுமே தவறுகளை முழுமையாக நீக்கிவிடாது; சோர்வு, மோசமான ஆய்வகங்கள் மற்றும் முறையற்ற பயிற்சி ஆகியவையும் களையப்பட வேண்டும்.
அதிக நிபுணர்களும் அதிக பரிசோதனைகளும் தேவையற்ற சிகிச்சைகளுக்கும் செலவுகளுக்கும் வழிவகுக்கும் ஆபத்தும் உள்ளது. எனவே ஆழமான பாதையானது ஒழுக்கத்துடனும் அறிவியல் நெறிமுறையுடனும் நிர்வகிக்கப்பட வேண்டும்.
தெரிந்த வழிகளில் பலரை விரைவாக நகர்த்துவதில் கூட்ட நெரிசல் மருத்துவம் சிறந்தது. ஆனால் அந்த வழிமுறை இனி பொருந்தாது என்று கூறும் அதிகாரமும், புதிய வழியில் அவர்களை வழிநடத்தும் கட்டமைப்பும் விதிவிலக்கான நோயாளிகளுக்கு அவசியமாகிறது.
